Tóm tắt

Viêm tai giữa tiết dịch (VTGTD) là bệnh tai phổ biến nhất ở trẻ em. Phẫu thuật đặt OTK qua màng nhĩ điều trị VTGTD có thể hạn chế các biến chứng và di chứng của VTGTD Mục tiêu: (1) Đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa tiết dịch ở trẻ em. (2) Đánh giá kết quả đặt ống thông khí qua màng nhĩ. Đối tượng và phương pháp: 148 bệnh nhân viêm tai giữa tiết dịch được đặt ống thông khí qua màng nhĩ. Kết quả: triệu chứng cơ năng: VHHT (95%), đau tai (75%) và sốt (65% ). Triệu chứng thực thể thường gặp: màng nhĩ dầy đục (85%), màng nhĩ căng phồng (70%) và màng nhĩ sung huyết (65%). Nhĩ lượng đồ: hình thái nhĩ đồ tam cấp (51,3%), nhĩ đồ đỉnh tù, lệch âm (42%) và nhĩ đồ tứ cấp (6,7%). Dịch hòm tai: nhày keo (47,3%), mủ (35,2%) và thanh dịch (17,5%). Thời gian khô tai: 2,3 tuần. Biến chứng sau đặt OTK: chảy tai (65,4%), tắc OTK hoặc đẩy OTK (34,6%). Kết luận: Đặt OTK qua màng nhĩ là phẫu thuật rất hiệu quả trong điều trị VTGTD.

Summary

The otitis media with effusion is highly prevalent in children. Ventilation tube can prevent complications and sequelae of OME. Objectives: evaluate the results of treatment with ventilation tube for OME. Material and methods: ventilation tubes were inserted in 148 children aged 1-15 years for OME at Can Tho ENT Hospital. Results: symptom : upper respiratory infection (95%), earache (75%), fever (65%). Tympanogram with negative, low and curve top (51.3%), negative and curve top (42%), horizontal forme of tympanogram (6.7%). Middle ear effusion was detected: mucous (47.3%), purulent (35.2%), secrous (17.5%). Time dry ear post- tympanotomy tube is 2.3 week. Complication: otorrhea (65,4%), tube obstrucsion or extrusion (34,6%). Conclusion:  treatment OME with ventilation tube is  safe, efficacious.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tai giữa tiết dịch (VTGTD) là bệnh tai phổ biến nhất ở trẻ em trong độ tuổi trước khi đi học [1]. Theo Casselbrant, khoảng trên 50% trẻ bị VTGTD trong năm đầu tiên [2]. Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài An năm 2006 có khoảng 8,9% trẻ em mắc VTGTD [3]. Mặc dù có trường hợp khỏi tự nhiên nhưng khoảng 30-40% bệnh tồn tại dai dẳng, 5-10% bệnh kéo dài quá 1 năm [4]. Theo Tos và Poulsen, khoảng 34% trẻ em bị VTGTD hình thành túi co kéo thượng nhĩ sau 3-8 năm [5]. Theo Magnan và Bremond, tỷ lệ hình thành cholesteatome từ xẹp nhĩ khoảng 30%.

Sự rối loạn chức năng vòi nhĩ tạo ra áp lực âm trong hòm tai đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh của VTGTD vì vậy việc cân bằng áp lực và thông khí hòm nhĩ là mục tiêu chính trong điều trị bệnh.

Đặt ống thông khí (OTK) qua màng nhĩ giúp đạt các mục đích sau: tạo cân bằng áp lực của tai giữa và dẫn lưu dịch trong hòm nhĩ, điều trị tại chỗ. Từ đó cải thiện sức nghe, hạn chế các biến chứng và di chứng của VTGTD. Vì thế, việc đặt OTK ở giai đoạn muộn hoặc không  đặt OTK có thể gây ra biến chứng: viêm xương chũm cấp, VTG thanh dịch chuyển sang VT keo, xẹp nhĩ, cholesteatoma.. Bên cạnh đó, việc thăm khám kiểm tra định kỳ sau phẫu thuật là rất cần thiết nhằm theo dõi, chăm sóc OTK và kịp thời điều trị các biến chứng để đạt được hiệu quả cao. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá kết quả đặt ống thông khí qua màng nhĩ điều trị viêm tai giữa tiết dịch ở trẻ em” nhằm hai mục tiêu:

1. Đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa tiết dịch ở trẻ em.

2. Đánh giá kết quả đặt ống thông khí qua màng nhĩ.                          

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu: 148 bệnh nhân được chẩn đoán VTGTD ở độ tuổi ≤ 15 tuổi và nội soi đặt OTK qua màng nhĩ tại BV TMH Cần Thơ    

2. Thiết kế nghiên cứu: mô tả từng trường hợp có can thiệp.

3. Các bước tiến hành

• Nội soi đánh giá tình trạng màng nhĩ
• Đo nhĩ lượng trước can thiệp, đo thính lực nếu trẻ hợp tác.
• Tiến hành phẫu thuật: đặt OTK qua màng nhĩ khi điều trị nội khoa không đáp ứng hoặc có dấu hiệu chuyển sang giai đoạn viêm tai keo hoặc viêm tai ứ mủ.
• Kỹ thuật đặt ống thông khí màng nhĩ:
  • Nội soi xác định điểm đặt ở 1/4 trước dưới màng nhĩ.
  • Dùng dao liềm rạch màng nhĩ  1mm dọc theo đường thằng nối rốn nhĩ và khung nhĩ góc 1/4 trước dưới màng nhĩ.
  • Đặt OTK màng nhĩ ĐK 0,76 mm.
  • Kiểm tra mép vết rạch để đảm bảo không bị cuộn mép vào trong.

III. KẾT QUẢ

1. Triệu chứng cơ năng

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng

Nhận xét: Chảy tai và ù tai: có 52/148 (35%), lắc đầu: triệu chứng này thường hay gặp ở những trẻ em nhỏ bị VTGTD, có 59/148 (40%), gãi tai (đưa tay lên tai): có 74/148 (50%); nghe kém: có 74/148 (50%), sốt: có 96/148 (65%), đau tai  có 111/148 (75%),  VHHT: khi khai thác bệnh sử số trường hợp VHHT trong VTGTD là 140/148 (95%)

2. Triệu chứng thực thể

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ các hình thái màng nhĩ

\s

Nhận xét: Xẹp nhĩ và lõm nhĩ có 30/148 (20%), thủng màng nhĩ  có 52/148 (35%), phần lớn là lổ thủng nhỏ không đủ dẫn lưu dịch, màng nhĩ sung huyết có 96/148 (65%), màng nhĩ phồng căng: có 104/148 ( 70%), màng nhĩ dầy đục: có tới 126/148 (85%),  viêm VA: có tới 140/148 (95%).

3. Hình thái nhĩ lượng

Bảng 3.1: Tỷ lệ hình thái nhĩ lượng trước phẫu thuật

                   Nhận xét : Qua thăm khám nhĩ lượng đồ trước đặt OTK, chiếm tỉ lệ cao nhất là hình thái nhĩ đồ tam cấp (đỉnh tù, đỉnh thấp, lệch âm) có 76/148 trường hợp (51,3%), tiếp theo là nhĩ đồ đỉnh tù, lệch âm có 62/148 trường hợp (42%) và chiếm tỉ lệ thấp nhất là nhĩ đồ tứ cấp (nhĩ đồ phẳng, dẹt) có 10/148 trường hợp (6,7%).

4. Dịch hòm tai:

Biểu đồ 3.4: Tính chất dịch hòm nhĩ

Nhận xét: dịch nhày keo thường gặp nhất với 70/148 (47,3%), sau đó là dịch mủ với 52/148 (35,2%), thanh dịch ít gặp nhất với 26/112 (17,5%).

5. Các loại biến chứng:

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ các biến chứng

Nhận xét: biến chứng xảy ra với tỉ lệ cao nhất là chảy tai kéo dài có 34/52 trường hợp (65,4%), tắc OTK và đẩy OTK ra sớm khi tai giữa chưa ổn định có 18/52 trường hợp (34,6%).

6. Thời gian khô tai: trung bình thời gian khô tai: 2,3 tuần (min: 1, max: 12)

IV. BÀN LUẬN

1. Triệu chứng cơ năng : Các triệu chứng nổi bật là VHHT 140/148 (95%), đau tai 111/148 (75%) và sốt 96/148 (65% ) xuất hiện với tần suất cao nhất. Nhiều trường hợp việc phát hiện VTGTD là tình cờ khi các bé đến khám bệnh chủ yếu là triệu chứng viêm hô hấp trên. Khi nội soi tai mũi họng mới phát hiện triệu chứng thực thể ở tai như: màng nhĩ phồng ứ dịch hay sung huyết. Chính vì thế việc thăm khám tai mũi họng cho các trẻ bị VHHT hoặc trẻ sốt là điều bắt buộc để phát hiện các trẻ bị VTGTD.

2. Hình thái nhĩ lượng đồ trước phẫu thuật

 Cho đến hiện nay có rất nhiều cách phân loại nhĩ đồ được đề xuất bởi các tác giả như : theo hình dạng nhĩ đồ của Cantekin và cs, 1980, cách phân loại nhĩ đồ theo type của Jerger. Tuy nhiên, các cách phân loại này không phản ánh hết tất cả các hình thái nhĩ đồ và không cho thấy được sự tiếp nối giữa các dạng nhĩ đồ tương ứng với các giai đoạn tiến triển của bệnh. Nguyễn Tấn Phong đã đưa ra cách phân loại mới [7]. Có 2 loại nhĩ đồ: thứ nhất là loại nhĩ đồ vận động theo trục hoành về phía áp lực âm tuỳ theo mức độ tắc vòi nhĩ. Thứ hai là loại nhĩ đồ vận động theo trục tung, lên cao hoặc xuống thấp tuỳ thuộc vào loại tổn thương chuỗi xương con bị  lỏng khớp, gián đoạn hoặc cứng khớp. Dạng nhĩ đồ thường gặp là nhĩ đồ thứ cấp biến thiên cả theo trục tung (tình trạng hoạt động của hệ thống màng nhĩ-xương con) và trục hoành (tình trạng tắc vòi).

. Qua thăm khám nhĩ lượng đồ trước đặt OTK, chiếm tỉ lệ cao nhất là hình thái nhĩ đồ tam cấp (đỉnh tù, đỉnh thấp, lệch âm) có 76/148 (51,3%). Hình thái nhĩ đồ này cho thấy tình trạng VTGTD ở giai đoạn viêm tai keo vừa có tắc vòi (lệch âm), có dịch hòm tai (đỉnh tù), và dịch keo trong hòm tai hạn chế sự rung động của chuỗi màng nhĩ- xương con (đỉnh nhĩ đồ thấp). Tiếp theo là nhĩ đồ đỉnh tù, lệch âm có 62/148 trường hợp (42%) gián tiếp cho biết VTG này còn ở giai đoạn thanh dịch với tắc vòi (lệch âm), có dịch hòm tai (đỉnh tù). Có 10/148 (6,7%) nhĩ đồ tứ cấp (nhĩ đồ phẳng, dẹt) cho thấy VTGTD đã ở giai đoạn muộn xẹp nhĩ với bệnh bắt đầu là tắc vòi, đỉnh tù, hình đồi và cuối cùng là nhĩ đồ dẹt gần như song song với trục hoành. Nhĩ đồ rất hiệu quả đánh giá những tổn thương ở tai giữa không thủng màng nhĩ. Tuy nhiên mỗi dạng nhĩ đồ chỉ cho phép đánh giá tổn thương tai giữa ở một thời điểm nhất định của bệnh mà không thể cho biết tiến triển bệnh. Cần theo dõi nhĩ đồ nhiều lần trong suốt thời gian điều trị mới có thể đánh giá đúng bản chất tổn thương trong hòm tai. Việc theo dõi diễn biến nhĩ đồ còn giúp ta đánh giá được giai đoạn của bệnh VTGTD.

3. Tính chất dịch trong hòm tai: Qua quan sát trực tiếp chúng tôi thấy dịch nhày keo chiếm tỷ lệ cao nhất 70/148 tai (47,3%), dịch mủ 52/148 (35,2%) và thanh dịch 26/148 (17,5). Theo tác giả Paparella (1991) : dịch nhày keo gặp thường xuyên nhất trong viêm tai giữa tiết dịch kéo dài [8]. Dịch nhày keo thường gặp trong những trường hợp trẻ đặt OTK muộn. Ứ dịch trong hòm nhĩ kéo dài hủy hoại lông chuyển và làm tổn thương niêm mạc tai giữa. Đây là vòng xoắn bệnh lý: phù nề niêm mạc gây tiết dịch, dịch tiết ứ đọng lâu gây bất hoạt lông chuyển và làm ứ dịch nhiều hơn và cô đặc hơn. Thanh dịch gặp trong những trường hợp VTG ở giai đoạn sớm khi niêm mạc tai giữa mới bị tổn thương và dịch này này là dịch rỉ viêm. Dịch mủ gặp trong những trường hợp dịch trong tai giữa bị nhiễm khuẩn từ vòm mũi họng.. 

4. Đánh giá tình trạng của OTK:. Theo dõi sau đặt OTK màng nhĩ, chúng tôi thấy biến chứng có 52/148(35,1%), không biến chứng có 96/148 (64,9%). Các biến chứng: chảy tai kéo dài 34/52 (65,4%) và tắc, đẩy ống ra khỏi màng nhĩ có 18/52 (34,6%). Các trường hợp chảy tai thường gặp trên những bệnh nhân viêm tai giữa tái diễn nhiều lần hoặc chỉ định đặt ống muộn làm niêm mạc hòm nhĩ bị biến đổi gây tiết dịch dai dẵng. Nhóm VTGTD thanh dịch gặp ít nhất với 3/34 tai sau 1 tuần đã khô. Nguyên nhân tắc OTK do dịch đặc, vảy máu khô, niêm mạc viêm dầy trong hòm nhĩ làm bít tắc OTK. Tất cả các trường hợp chúng tôi gặp đều do dịch keo làm tắc ống. Các bệnh nhân được lấy bỏ nút tắc bằng que móc. Nếu sau phẫu thuật không theo dõi, chăm sóc và làm thuốc qua ống thông khí sẽ gây các biến chứng này. Kết quả này phù hợp với nhận xét của Mandel [9]. Vì thế, để phẫu thuật đạt kết quả cao, chúng ta cần phải có qui trình chăm sóc và theo dõi sau đặt OTK.

5. Thời gian khô tai: trung bình thời gian khô tai: 2,3 tuần. Có  20/148 (13,5%) chảy tai kéo dài > 4 tuần. Đó là các trường hợp VTGTD không còn ở giai đoạn tai giữa nữa mà bệnh tích đã lan vào xương chũm. Trong đó có 1 trường hợp chảy tai 12 tuần.  Chiếm phần lớn là các trường hợp VTGTD được chẩn đoán sớm và đặt OTK có 128/148 (86,5%) nên thời gian khô tai thường < 2 tuần. Vì thế, khi phát hiện VTGTD thì chúng ta nên chỉ định đặt OTK sớm khi: trẻ VTGTD tái diễn nhiều lần; khi thăm khám có biến đổi trên màng nhĩ (màng nhĩ dầy đục, mất nón sáng, màng nhĩ phồng ứ dịch, xẹp nhĩ) và nhĩ lượng đồ biến thiên cả trục tung và trục hoành; không có điều kiện kiểm tra theo dõi định kỳ hoặc giảm sức nghe > 20 dB.

V. KẾT LUẬN

1. Hình thái nhĩ lượng đồ

< >Nhĩ lượng đồ gợi ý các giai đoạn bệnh VTGTDBiến đổi hình thái nhĩ đồ là yếu tố theo dõi và tiên lượng bệnh.

2. Kết quả đặt ống thông khí

 - Đặt OTK qua màng nhĩ là phẫu thuật rất hiệu quả trong điều trị VTGTD và ngăn ngừa các biến chứng.

 - Cần phải theo dõi, chăm sóc OTK sau phẫu thuật để tránh biến chứng.