Tóm tắt:

          Phẫu thuật nội soi mở thượng nhĩ- sào bào đạt hiệu quả cao giải quyết bệnh tích và dẫn lưu sau phẫu thuật. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi mở thượng nhĩ- sào bào xuyên ống tai. Đối tượng và phương pháp: 39 bệnh nhân phẫu thuật nội soi mở thượng nhĩ – sào bào đường xuyên ống tai. Kết quả: viêm tai- xương chũm mạn tính đơn thuần khu trú sào bào thượng nhĩ gặp nhiều nhất (57%), cholesteatoam (31%), túi co kéo (12%). Chụp CLVT có 71% trường hợp bệnh tích xâm lấn vào thượng nhĩ- sào bào. Khô tai sau phẫu thuật 3 tháng 94,9%. Kết luận: phẫu thuật nội soi mở thượng nhĩ – sào bào xuyên ống tai là phẫu thuật hiệu quả tạo điều kiện cho phẫu thuật chỉnh hình tai giữa trong điều trị viêm tai xương chũm mạn tính khu trú

Summary

Endoscopic transcanal attico-antrotomy surgery is  less  invasive than postauricular surgery and  provides full  exposure of the tympanum and  antrum to safely remove disease. Object: this study  describes a Endoscopic transcanal attico-antrotomy technique and  highlights its  advantages for removal of disease in the  tympanum and antrum. Study design: prospective study. Methods: endoscopic attico-antrotomy surgery was performed on 39 patients. Results: chronic suppurative otitis media with disease confined  to the  tympanum-antrum: chronic otitis media(75%), cholesteatoma(31%), retraction pocket(12%). Computer tomography scan demonstrated extent of the disease in attic and antrum 71%. Postoperative average time dry ear: 94.4%. Conclusions: endoscopic transcanal attico-antrotomy surgery is a safe,  efficacious, and  minimally-invasive approach to remove disease   from  the  middle ear  and   antrum.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật sào bào thượng nhĩ (SBTN) sau tai kinh điển bộc lộ một số nhược điểm:

Tổn thương giải phẫu rộng không cần thiết do đường vào sau tai để tiếp cận bệnh tích nằm sâu trong xương chũm và đường đi lại phá hủy phần vỏ xương chũm lành lặn.

Phẫu thuật này chỉ có thể đến được ở phần sau thượng nhĩ nếu muốn bảo vệ xương con nên không thể kiểm soát được những tổn thương khu trú ở phần trước thượng nhĩ và con đường lưu thông từ thượng nhĩ xuống trung nhĩ. Chính vì lý do này mà phẫu thuật kèm thêm kỹ thuật vá nhĩ và tạo hình xương con thì những ngóc ngách xung quanh chuỗi xương con sót bệnh tích sẽ không có con đường dẫn lưu nếu màng nhĩ liền kín. Trên thực tế có khá nhiều trường hợp bị viêm xương chũm tái phát do hốc mổ chũm không có đường dẫn lưu. Ổ viêm này chẳng những phá hủy hệ thống xương con vừa được tạo hình mà còn có thể gây các biến chứng nguy hiểm khác như: viêm tai giữa màng nhĩ đóng kín, liệt dây VII, viêm mê nhĩ hay biến chứng não- màng não.[1]

Ngày nay, viêm tai- xương chũm mạn tính thường gặp thể xương chũm đặc ngà[2]. Do đó, phẫu thuật mở sào bào thượng nhĩ kinh điển qua mặt ngoài xương chũm thường phải đối mặt với tam giác màng não- tĩnh mạch bên- dây thần kinh VII  bị thu hẹp do xương chũm đặc ngà. Vì vậy, khi vào sào bào nhiều nguy cơ va chạm vào các cấu trúc này gây biến chứng cho phẫu thuật. Đây là một thực tế mà hiện nay nhiều phẫu thuật viên phải đối mặt.

          Vì những lý do trên mà chúng tôi thực hiện đường phẫu thuật ngắn hơn để tiếp cận ổ viêm và dễ dàng dẫn lưu ổ viêm ra ngoài vừa tránh được những biến chứng nêu trên, đồng thời dẫn lưu hốc mổ khỏi vùng hòm nhĩ tạo điều kiện cho phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ xương con đạt kết quả tốt đẹp.

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính viêm tai xương chũm mạn tính khu trú.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mở thượng nhĩ- sào bào xuyên ống tai điều trị viêm tai xương chũm mạn tính khu trú.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

39 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi mở thượng nhĩ- sào bào xuyên ống tai.

Tiêu chuẩn chọn bệnh

• Bệnh nhân được chẩn đoán viêm tai xương chũm mạn tính khu trú: đơn thuần, túi co kéo hoặc cholesteatoma.
• Có kết quả nội soi đánh giá tình trạng màng nhĩ và thính lực đồ
• Hình ảnh CLVT xương thái dương: xương chũm đặc ngà, bệnh tích khu trú thượng nhĩ, sào đạo hoặc sào bào.

Tiêu chuẩn loại trừ

• Dị dạng ống tai
• Bệnh tích xương chũm lan rộng, xương chũm thể thông bào.

Thiết kế nghiên cứu: mô tả từng trường hợp có can thiệp.

Các bước tiến hành

Tê tại chỗ: tiêm thấm da ống tai dưới cốt mạc màng xương.

Ảnh 2.1. Rạch da ống tai

Rạch da ống tai và bóc tách vạt da ống tai: toàn bộ vạt da hình quả đào và nửa sau trên màng nhĩ được vén ra trước cho áp sát vào thành trước và dưới của ống tai.

Tùy theo sự xâm lấn của bệnh tích vào thượng nhĩ, sào đạo, sào bào mà chúng tôi có 3 kiểu xử lý:

1. Mở thượng nhĩ: chỉ định trong các trường hợp viêm tai giữa mạn tính, túi co kéo, cholesteatoma khu trú ở thượng nhĩ ngoài, thượng nhĩ trong hay toàn bộ chưa lan vào sào bào. Sau khi mở thượng nhĩ, để tránh túi co kéo thứ phát hình thành sau phẫu thuật và để tạo hình thượng nhĩ: ghép sụn vào hốc mổ sào đạo – thượng nhĩ .

Ảnh 2.2: Tái tạo tường TN

2. Mở sào bào: dùng khoan mở một khuyết xương cách khớp búa đe 3 mm về phía sau và trên để vào sào đạo. Mở về phía bờ sau của khuyết xương hướng về phía sau dưới ống tai cho đến khi thấy được sào bào. Những trường hợp có hình ảnh mờ sào bào, chúng tôi sẽ mở sào bào kiểm tra. Nếu sào bào xơ hóa thì không cần mở các thành hốc mổ sào bào. Sau đó, xử lý các tổn thương của hòm tai. Chỗ mở vào sào bào sẽ được bít lấp bằng sụn và phủ vạt da ống tai.

 

Ảnh 2.3a: Mở SB

Ảnh 2.3b: Bít lấp SB

3. Mở thượng nhĩ- sào bào: sau khi đã xác định được vị trí thượng nhĩ– sào đạo, mở vào sào bào theo hướng từ trước ra sau lấy mốc là ngành ngang xương đe. Bệnh tích của sào bào thượng nhĩ sẽ được xử lý. Sau đó, hạ thấp tường dây VII từ trong ra ngoài để hốc mổ sào bào– thượng nhĩ đổ thông vào ống tai.

Kỹ thuật này được chỉ định trong các trường hợp viêm tai giữa mạn tính khu trú ở sào bào thượng nhĩ bao gồm: viêm tai xương chũm mạn tính bệnh tích khu trú thượng nhĩ sào bào khi mở ra niêm mạc sào bào viêm dầy hoặc ứ đọng dịch trong sào bào không thể dẫn lưu; túi co kéo thượng nhĩ khi đáy túi xâm lấn sào đạo, sào bào; cholesteatoma túi lan từ thượng nhĩ vào sào đạo, sào bào; viêm thượng nhĩ lan đến sào bào.

Ảnh 2.4: Mở thượng nhĩ- sào bào hạ cầu xương

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. Mức độ tổn thương trên CLVT :

Số lượng    Tổn thương	n	%
TN ngoài	5	13,2
TN trong	6	15,8
TN toàn bộ	27	71
TN - SB	27	71

Bảng 3.1: Tổn thương trên CLVT

Nhận xét : trong nghiên cứu của chúng tôi có 5/38 (13,2%) trường hợp có hình ảnh tổn thương thượng nhĩ ngoài, 6/38 (15,8%) trường hợp tổn thương thượng nhĩ trong và chiếm tỷ lệ cao nhất là tổn thương toàn bộ thượng nhĩ và thượng nhĩ- sào bào có 27/38 (71%) trường hợp. Có 1 trường hợp không có hình ảnh tổn thương thượng nhĩ.

2. Loại viêm tai- xương chũm

Số lượng Loại VT	n	%
VTGMT	19	48,7
Cholesteatoma	13	33,3
Túi co kéo	7	18

Bảng 3.2: Loại viêm tai

Nhận xét : Viêm tai xương chũm mạn tính đơn thuần gặp nhiều nhất có 19/39 (48,7%) trường hợp, cholesteatoam có 13/39 (33,3%) trường hợp và gặp ít nhất là túi co kéo có 7/39 (18%) trường hợp.

3. Phân loại kỹ thuật

Số lượng    Kỹ thuật	n	%
Mở TN	9	23
Mở SB	3	7,7
Mở TN - SB	27	69,3

Bảng 3.3: Phân loại kỹ thuật

Nhận xét : Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3/39 (7,7%) trường hợp mở sào bào kiểm tra cho các trường hợp có hình ảnh mờ sào bào trên CLVT (sào bào xơ hóa). Có 9/39 (23%) trường hợp mở thượng nhĩ. Chiếm tỷ lệ nhiều nhất có 27/39 (69,3%) trường hợp mở thượng nhĩ- sào bào các trường hợp bệnh tích xâm lấn vào sào bào.

4. Kết quả phẫu thuật

Thời gian khô tai

Thời gian khô tai sau phẫu thuật trung bình là 7,7 tuần (SD: 2,6), trường hợp khô nhanh nhất là 4 tuần và dài nhất là 16 tuần.

Kết quả khô tai sau 3 tháng :

 

37/39

2/39

\s

 

 

 

 

 

 

 

 

                             Biểu đồ 3.1 : kết quả khô tai

Nhận xét : có 37/39 (94,9%) trường hợp tai khô (hốc mổ khô, không đọng dịch), chỉ có 2/39 (5,1%) trường hợp chảy tai.

IV. BÀN LUẬN

Tổn thương trên CLVT:

CLVT với các lát cắt bằng hoặc nhỏ hơn 1mm với 2 bình diện đứng ngang và nằm ngang cho hình ảnh tổn thương khu trú trong các ngăn của thượng nhĩ. Với hình ảnh CLVT này chẳng những giúp cho việc chẩn đoán trước phẫu thuật mà còn giúp cho việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật cũng như là bản đồ trong lúc phẫu thuật. Trong nghiên cứu có 5/39 (13,2%) trường hợp mờ thượng nhĩ ngoài, 6/39 (15,8%) trường hợp mờ thượng nhĩ trong và 27/39 (71%) trường hợp mờ toàn bộ thượng nhĩ. CLVT cho chúng ta hình ảnh rõ ràng tổn thương khu trú trong các ngăn của thượng nhĩ  để từ đó lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp với từng loại tổn thương.

 CLVT giúp xác định bệnh tích xương chũm và mức độ thông bào của xương chũm. Đối với các trường hợp viêm tai xương chũm mạn tính có xương chũm đặc ngà, sào bào thu nhỏ làm cho tam giác đột phá bị thu hẹp lại. Đường vào sào bào qua mặt ngoài xương chũm rất khó khăn, nhiều nguy cơ va chạm vào dây VII, màng não hay tĩnh mạch bên. Trong khi đó với các trường hợp này, đường vào sào bào trong ống tai rất an toàn và tiện lợi. Việc đánh giá mức độ thông bào xương chũm trước phẫu thuật rất quan trọng. Từ đó chọn lựa phương pháp phẫu thuật cũng như chọn lựa đường vào xương chũm phù hợp.

Bàn luận về kỹ thuật:

Về mặt kỹ thuật phẫu thuật này có thể thay đổi để thích ứng với sự đa dạng của bệnh nhằm phù hợp với cơ chế bệnh sinh vừa giải quyết triệt để bệnh tích vừa bảo tồn các cấu trúc giải phẫu còn nguyên vẹn. Nội soi mở thượng nhĩ- sào bào can thiệp trực tiếp vào vùng khởi phát bệnh lý đầu tiên ở thượng nhĩ. Sau đó tùy theo sự di chuyển của bệnh tích mà phẫu thuật này được tiến hành từ vùng mô bệnh tới mô lành, đuổi theo bệnh tích vừa giải quyết triệt để bệnh tích nhưng vẫn bảo tồn được mô lành. Phẫu thuật này có thể chỉ mở thượng nhĩ (9/39) hoặc sào bào (3/39) hoặc thượng nhĩ sào bào (27/39) tùy theo sự lan rộng của bệnh tích.

Phẫu thuật mở sào bào thượng nhĩ ở mặt ngoài xương chũm đường sau tai  được tiến hành dưới kính hiển vi cho ta một phẫu trường hẹp, khó đánh giá và xử lý bệnh tích ở các ngăn của thượng nhĩ nhất là thượng nhĩ trong và thượng nhĩ trước nếu ta muốn bảo vệ xương con. Ngoài ra, kính hiển vi cho trường ánh sáng thẳng từ sau ra trước không có sự cơ động như khi quan sát dưới nội soi. Nội soi mở thượng nhĩ- sào bào xuyên ống tai cho ta góc nhìn rộng, trực tiếp vào thẳng vùng bệnh lý ở thượng nhĩ cũng như có thể thay đổi góc nhìn khi cần. Nó cho chúng ta thấy rõ tổn thương của hệ thống xương con cũng như bệnh tích khu trú ở các khoang của thượng nhĩ, xoang nhĩ, ngách mặt.. Vì thế chúng ta có thể giải quyết triệt để bệnh tích cũng như bảo tồn được mô lành ở vùng này.

Đối với các trường hợp xương chũm đặc ngà, sào bào thu nhỏ, nội soi mở thượng nhĩ sào bào rất an toàn và tiện lợi. Phẫu thuật này can thiệp trực tiếp vào vùng bệnh tích ở thượng nhĩ sào bào. Các tổn thương giải phẫu trong phẫu thuật này rất ít vì sào bào nằm cách thành ống tai khoảng 3-4 mm trên những xương chũm đặc ngà. Vì vậy đường xuyên ống tai là ngắn nhất dẫn đến sào bào cũng là ngắn nhất để dẫn lưu bệnh tích từ hốc mổ sào bào vào ống tai tạo điều kiện hòa sào bào vào ống tai làm một. PT nội soi mở thượng nhĩ sào bào xuyên ống tai là phẫu thuật chức năng có thể thay đổi tùy thuộc vào tổn thương mà vẫn bảo vệ được vùng giải phẫu của hệ thống xương con tạo điều kiện cho phẫu thuật chỉnh hình tai giữa trong cả 1 thì lẫn 2 thì.

Việc hạ thấp chân tường dây VII và mài võng gờ xương ngăn cách giữa ống tai xương và hốc mổ sào bào tạo điều kiện cho việc dẫn lưu tốt vào ống tai. Việc mở rộng và tạo hình ống tai xương tạo điều kiện để cho các vạt da ống tai vào hốc mổ dễ dàng và là tiền đề cho việc hình thành một hốc mổ có khả năng tự dẫn lưu sau này. Mở rộng ống tai xương khiến cho độ đốc từ đáy hốc mổ sào bào ra cửa tai thấp xuống và cải thiện khả năng dẫn lưu của hốc mổ. Ống tai xương có thể được mở rộng đáng kể bằng cách mài hạ thấp sàn ống tai, việc này còn giúp cho việc dẫn lưu của hốc mổ vào ống tai dễ hơn.

Phẫu thuật nội soi mở thượng nhĩ sào bào là phẫu thuật vào sào bào qua thành ống tai. Đây là con đường ngắn nhất tiếp cận sào bào so với các kỹ thuật mở sào bào kinh điển qua mặt ngoài xương chũm. Chính vì ưu điểm này tạo nên một hốc mổ chũm nhỏ rất thuận tiện cho việc ghép da hốc mổ. Da ghép hốc mổ lại được tận dụng từ chính vạt da rạch ống tai với đầy đủ thành phần da và mô liên kết dưới da nên hốc mổ thường khô nhanh hơn.

V. KẾT LUẬN

Tỷ lệ khô tai sau phẫu thuật này rất cao đặc biệt là kỹ thuật có hạ tường dây VII vì tường dây VII được hạ thấp không còn sự ngăn cách giữa hốc mổ sào bào và thành ống tai. Do đó, phẫu thuật này đạt mục đích hòa hốc mổ chũm vào ống tai làm một

Phẫu thuật nội soi mở thượng nhĩ sào bào có thể là phẫu thuật tùy biến có tính cơ động thích ứng theo hướng lan của bệnh tích với các kiểu xử lý: mở thượng nhĩ, mở sào bào, mở  thượng nhĩ- sào bào.

Không biến chứng nguy hiểm và không viêm tái phát sau phẫu thuật do giải quyết triệt để bệnh tích và dẫn lưu ra ngoài ống tai nên tỷ lệ thành công sau phẫu thuật là rất cao và tạo điều kiện an toàn cho phẫu thuật chỉnh hình tai giữa.

Nguyễn Tấn Phong, Phạm Thanh Thế, Hồ Lê Hoài Nhân